酸枣仁汤原文-酸枣仁汤医案蒲辅周

附子，为草本植物乌头块根上所附生的块状子根，如子附母，故曰附子。本药味辛甘，性大热，纯阳无阴，燥烈有毒。具有温补脾肾、助阳引水、逐寒祛湿、温经止痛的功效。为救治元阳衰微、阴寒内盛、风寒湿痹、水湿肿满之要药。

　古代医家经验

　东汉张仲景为应用附子的大家。在其所著的《伤寒论》、《金匮要略》中，用附子之方达30余首。如四逆汤、真武汤、麻黄附子细辛汤、桂枝附子汤、附子泻心汤、附子粳米汤、大黄附子汤、肾气丸、九痛丸等。张用附子胆大而心细，生附子用于回阳救逆，炮附子用于温经扶阳、散寒除湿。一般用一枚（约9g）或一两（约3g），多则用三枚（约27g）或六两（约18g）。常与干姜、人参、白术、茯苓、甘草等药配伍，树立了附子应用的规范。

　唐代孙思邈在《千金要方》中创温脾汤，将附子、大黄、人参、干姜、甘草熔于一炉，功在温补脾阳、攻下冷积，这是对张仲景大黄附子汤的发挥。近人用于急性菌痢、慢性肾炎，疗效很好。

　宋代有关附子的创新方增多。如陈自明《妇人良方大全》中的参附汤，为回阳固脱的代表方剂，是抢救心力衰竭的主方。又如《太平惠民和剂局方》的三生饮，由生附子、生川乌、生南星、木香等组成，为治疗中风偏瘫语謇之名方。还有魏岘《魏氏家藏方》中的芪附汤，被后世立为益气温阳、回阳救逆的主方。

　明代的陶华在《伤寒六书》中立回阳救逆汤，方中既有回阳救逆的附子、干姜、肉桂，又有益气生脉的人参、五味子、炙甘草，特别是方中有麝香，增强了附子的温通开窍作用。伟大医学家李时珍在《本草纲目》附子"附方"下记录了可以治疗的104种病证，并含有配方。还记述了三位常服用附子年至耄耋仍"康健倍常"的验方。李氏认为，"他人服一粒即为害，若此数人，皆其脏腑禀赋之偏，服之有益无害，不可以常规概论也。"这种从实践经验中悟出的论断，诚实可信。张景岳将附子与人参、熟地、大黄列为"药中四维"（古称礼义廉耻为国之四维，言为立国安邦之要；药中四维，乃治病保命之要）。并依所言"善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助，而生化无穷。"创右归饮、右归丸，将附子、肉桂与熟地、山药、枸杞、山萸肉等相伍，被医家推崇为调节肾阴阳代谢的代表方剂。

　清代陈修园总结张仲景用附子的经验，乃为"杂于苓、芍、甘草中，杂于地黄、泽泻中，如冬日可爱，补虚法也；佐以姜、桂之热，佐以麻、辛之热，如夏日可畏，救阳法也。"（陈修园《神农本草经读。卷四》），并在《时方妙用》中立消水圣愈汤，此方由仲景桂甘姜枣麻辛附子汤加知母组成，陈氏标为"治水第一方".后人用于脾肾阳虚、阴寒内盛、痰饮泛滥、湿浊凝聚的咳喘、阴水、寒疝等，多有良效。特别要提的是王清任所创的急救回阳汤，将附子、干姜与桃仁、红花配伍，诚为回阳救逆法与活血化瘀法组方的典范，为治疗心衰、挽救生命开拓了一条新路。其后，唐容川创天魂汤，将附子、干姜等温里药用于出血证，为治疗虚寒性吐血另设温阳摄血法。

　近现代医家经验

　近现代医家在继承前人经验基础上，对附子的应用，具有独到见解与体会。张锡纯（1860～1933年）善将附子与人参、山萸肉并用，挽救亡阳证，并创敦复汤补相火、运脾胃。上海祝味菊（1884～1951年）针对当时医界"投凉见害迟，投温见害速，投凉之害在日后，投温之害在日前"之偏见，放胆用附子治疗危重病证。观其医案，附子用量超出常用量，少则12～15g，多则30g，故有"祝附子"之名盛传于沪滨。他在处方中，将温阳药附子与潜阳药（灵磁石、生龙齿）或与安神药（酸枣仁、朱茯神）并用，能使阳气振作而潜藏，神气安然而勿浮，深得附子配伍之妙。

　云南吴佩衡（1886～1971年）十分尊崇《伤寒论》温扶阳气法对附子的应用，擅长用四逆汤、通脉四逆汤、白通汤、麻黄附子细辛汤等扶阳散寒剂，并自立寒证标准，即"身重恶寒，目瞑嗜卧，声低气短，少气懒言。"治愈许多阳虚病症。他用附子之量更是惊人，一般在30g以上，多至100g、200g、300g，最多用至450g.常将附子加入辛温发散剂、温里和胃剂、补气剂、滋润剂等方药中。他用附子之法有三，一是用炮制附子；二是与干姜、上肉桂（研末泡水冲入）配伍使用；三是久煎（大剂量煎3个小时以上）。显示出娴熟的临证用药经验。其用附子之量，确有过人之胆识，至今在云南等地仍有一定影响。

　蒲辅周（1888～1975年）对附子有着精到的配伍经验。李兴培曾总结蒲氏附子配伍二十三法（见《上海中医药杂志》，1986年11期26页）。其主要功效为回阳、温阳、温经、温通、温补、温化、温寒等，它如引火归原、平复厥热、反佐纯寒等亦是不可忽视的配伍。但蒲氏恪守"温而无燥"之规则，认为"药既要对症，用也必须适中，药过病所，温热药的刚燥之性就难免有伤阴之弊。"（见《蒲辅周医疗经验》，人民卫生出版社1976年11月版25页）。他还举《伤寒论》附子配伍之例，如附子汤中配白芍、四逆汤中配甘草以及肾气丸中水中取火等，皆取温而不燥之义。其见解委系公允。

　上海名老中医方行维先生擅于将附子与羚羊角配伍使用。方氏指出：附子为回阳救逆之妙品，羚羊角为镇肝熄风之要药，一动一静，一温一寒，一阳一阴，药性迥异，相反相成。其作用有二：一则交济阴阳，二则扶阳生阴。对于肝旺于上、肾亏于下，母子相离之证，具有平衡阴阳之殊功。

　赵锡武（1902～1980年）运用君药为附子的真武汤治疗心衰、肾衰，配合开鬼门、洁净府、去菀陈莝三法，疗效理想，被同行称赞。笔者受其启发，曾治一例慢性肾炎高度浮肿病人，原每日用速尿800mg，尿量仅有1000ml，余用真武汤合五皮饮（炮附子用至45g，先煎3个小时），服用3剂，尿量增至3000ml，水肿明显消退。

　焦树德善用附子治疗尪痹（主要指类风湿性关节炎、强直性脊柱炎等），取其"大补肾命真火，祛在里之寒邪"，常配熟地、川断以补肾精，配羌活、独活入太阳、少阴、督脉三经，以散在上在下在表在里之寒湿（见焦树德《方剂心得十讲》，人民卫生出版社1997年7月版229～234页），并创制尪痹冲剂，解关节之痛，深受病家青睐。［医学教育网 搜集整理］

　近年来中药新剂型不断涌现。全国中医医院急诊必备中成药中以附子为主的新制剂就有参附注射液（红参、附子）、参附青注射液（红参、附子、青皮）、四逆汤注射液（附子、干姜、炙甘草）、芪附注射液（黄芪、附子）等。以参附注射液为例，经300例厥脱证（包括感染性休克、低血容量性休克、心源性休克、过敏性休克）临床观察，阳气衰脱证189例，总有效率81.48％；气阴耗伤证92例，总有效率86.96％；真阴衰竭证19例，总有效率31.58％。临床应用证明，本药对血液系统、心、肝、肾等主要脏器和系统无明显毒副作用（见《全国中医医院急诊必备中成药应用指南》，国家中医药管理局医政司1997年11月，第7页）。

　附子的中毒解救

　研究已知，附子含有乌头碱、次乌头碱等六种生物碱。这些物质有显著的强心、利尿、兴奋迷走神经中枢及消炎镇痛作用，但其毒性甚大，其毒性主要是对神经与心脏的损害。中毒时间一般在服药30分钟后出现，长者1～2小时左右。开始见口唇、舌及肢体发麻，继之恶心呕吐，烦躁不安，进而昏迷，四肢及颈部肌肉痉挛，呼吸急促，肢冷脉弱，血压及体温下降，心律不齐，ECG示多发性室性早搏，严重者可突然亡。中毒的直接原因是生用、过量及饮用附子（包括乌头）酒制剂等。

附子中毒解救方法为：

　1.用高锰酸钾或浓茶反复洗胃；

　2.以迷走神经兴奋为主要表现者（心动过缓、传导阻滞）用阿托品；对异位心律失常（室早、室速）明显者，则应用利多卡因，如两者皆有，可同用之；

　3.电击转复；

　4.相应对症治疗；

　5.中药解救方为：金银花30g，绿豆100g，生甘草60g，水煎内服；或蜂蜜内服，每次120g，必要时可服至500g.

　怎样避免附子中毒

　1.必须用炮制过的附子，禁用生品；

　2.严格掌握适应证，不可随意使用含有附子的单验方（特别是含有乌头的中成药）；

　3.严防超量用药。张仲景用附子约分三等用量。取附子温经散寒止痛时，用18～27g；温补脾肾阳气时，用9～18g；用于寒热夹杂、虫积寒聚时，用6～99g.

　4.大剂量用附子，必须先水煎1～3小时以上，再入它药同煎。实验证明，附子经长时间煎煮后，乌头碱水解为乌头原碱，其毒性显著降低。有资料表明，附子经加热处理后，毒性仅为原来的1／200.但其强心成分经煎煮后不被破坏。（见吕兰薰等《常用中药药理》，陕西科技出版社1979年12月版179页）

　5.附子与干姜、甘草同煎，其生物碱发生化学变化，毒性大大减低（见周凤梧《古今药方纵横》，人民卫生出版社1987年1月版135页）。此三味配伍恰为《伤寒论》中的四逆汤，故又称"张仲景附子配伍法".

　十禁三问

　根据历代医家经验，有人提出附子应用要坚持十禁三问。

　十禁：1.面赤不用；2.舌质红、苔黄不用；3.谵语烦躁不用；4.尿少色赤不用；5.脉数有力不用；这5种临床表现为阳热实证，绝对不能用附子。但临证要与假热证区别，如面红如妆，语言重复而低微，脉浮大无根等，这些是虚阳上越证，是可以用附子引火归原的。6.有严重肝肾疾患及心肌疾患病人勿用；7.体质衰弱、阴虚内热者勿用；8.妊娠期勿用；9.房室传导阻滞者勿用；10.不能与半夏、栝楼、贝母、白蔹同用。

　三问：即问病人服附子后，1.睡眠如何？2.尿量多少？3.动静状态。简言之，病人服用附子后，睡眠安然，尿量增多，活动自如而无躁动不安状，为附子用后的正常反应。反之，则应考虑为附子的禁用病证。

中医讲的阴常不足肝常有余是什么意思

方和谦1923年出生于山东烟台，父亲方伯屏是京城十大名医之一。方和谦自幼便接触到大量中医典籍。在私塾学了两年《三字经》、《论语》、《春秋》、《左传》、《古文观之》等书，并进行了较好的书法训练，随后读小学5年，初中三年接受新学教育，初中毕业后，考入中央日本语学院日语系学习日语四五年。在中医家庭的熏陶下，从初中起，方和谦参加了父亲在家开办的三期中医讲习班，学习了《医学三字经》、《内经》、《伤寒论》等医学专著。在反复诵读学习中，方和谦从少年起就打下了坚实的中医基础。同时，在父亲的诊所里随父行医，替父亲作开诊准备，为前来就诊的病人换药，抄方佐诊，边干边学。

16岁那年，一位60多岁的老人生“项痈”久溃不愈，仔细切脉问诊后，方伯屏采用了《备急灸方》中“骑竹马灸法”，即病人架空骑在一根包裹着棉被的竹杠上，两边有两个人架住病人，用点燃的艾绒熏烤疮口。这种少见的疗法让一旁随诊的少年方和谦感到不可思议，然而令他惊奇的是，灸10壮以后，患者疮口竟结痂痊愈了。

中医治病之神奇进一步坚定了方和谦继承家学的行医志向。除了将大量医学经典背得烂熟于心外，父亲所撰的《医家秘奥》及3本医学笔记也是他宝贵的学习资料。他每天随父临诊6小时后，坚持读书3小时。至今方和谦对《伤寒论》397篇113方，仍然倒背如流。

1942年，19岁的方和谦参加了北京市卫生局中医考试。面试答辩时，主考官口试提问：“中药为何能治病?”这道题听来颇有难度，学生所作答案也是五花八门，难倒过不少人。方和谦略加思索，从容不迫地对答：“天食人以五气，地食人以五味”，“夫五味入胃各归所喜，故酸先入肝，苦先入心，甘先入脾，辛先入肺，咸先入肾，久而增气，物化而常也。”他将《内经》的相关经文脱口背出，对此简洁而精辟的回答，老师给了满分。考试后，方和谦获得了执业资格，“方和谦诊所”随之挂牌，开始了独立行医的生涯。 为启发西医学生对中医的兴趣，他格外注重讲课的艺术性和趣味性，把与中医学有关的诗词、歌赋引用到教学中，频频引来学生钦佩的目光。

1954年方和谦结束了个体行医生涯，调入北京市卫生局中医科工作，两年后调入北京中医医院，兼任北京中医进修学校伤寒教研组组长。在教育岗位上，方和谦给自己提出了更高的要求。

为了在教学中更好地考据求源、引经据典，他对《伤寒论》、《金匮要略》的内容逐字逐句剖析，深入图书馆，凡有关《伤寒论》的百家注解，如柯韵伯、尤在泾等人的著书均借阅过。《伤寒论》397篇，每篇都有自己撰写的讲稿。讲内科医案学时，他翻阅了《王旭高医案》、《薛立斋医案》、《名医医案》等大量医案，授课时将之与《内经》、《伤寒论》、《金匮要略》的理论有机结合起来，并结合临床实际，深入浅出，纵横贯通，令学生茅塞顿开。

从1968年到北京朝阳医院任中医科主任起，方和谦同时承担了首都医科大学的教学工作。为启发西医学生对中医的兴趣，他格外注重讲课的艺术性和趣味性。学生评价他的课“文化底蕴丰富”，在课堂上他旁征博引、涉猎广泛，包括与中医学有关的诗词、歌赋都引用到教学中，频频引来学生钦佩的目光。

在学术上方和谦对学生毫无保留、无私奉献，在生活中对学生平易谦和、关怀备至。他培养的中专生、大学生、进修生和西学中医生，遍布海内外，许多都已成为中医药事业的栋梁和骨干。1991年至2008年，方和谦先后担任了第一、二、三、四批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师；2007年11月，北京市中医管理局批准建设“方和谦名老中医工作室”，为启发后学，方和谦不顾85岁高龄，主动请缨，在“名医大讲堂”中给学生和青年医师们系统讲解《伤寒论》。方和谦说，中医经典著作百学不厌，告诫学生要读活书、活读书、读书活，而且身体力行，活到老，学到老。

他的弟子告诉记者，在生活中，方和谦是一个极有生活情趣的人：京剧、象棋、麻将样样爱好，还写得一手漂亮的毛笔字。他是一位美食家，在饭店遇到可口的饭菜一定要学为己用。方和谦说药食同源，做饭和处方有异曲同工之妙。好菜讲究主料和辅料，放什么、放多少、怎么搭配，才能使菜品色香味俱全。逢年过节，他是家里的“掌勺大厨”，烧得一手好鲁菜，“糟溜鱼片”、“红烧肘子”等拿手菜让尝过的弟子们竖起大拇指。

方和谦思想开明，对新鲜事物乐于接受。年轻时曾学习日语4年，如今闲暇时喜欢读读日语，弟子们戏称老师的发音是“大阪味的”。80多岁的他还学英语，手机短信发得“很溜”。老人至今骑残疾人摩托车上下班、载着老伴去菜场买菜，甚至还一度向往要拥有机动车驾驶证。 方和谦精通伤寒，却不自诩为经方派，他主张经方和时方合用。上世纪60年代他主编的《北京市流行性乙脑炎治疗纪实》，当时北京各医院的中医医生人手1册，产生广泛影响。

方和谦坚持弘扬仲景学术、辨证论治和整体观念。他认为21世纪中医学术的发展，不能墨守成规，只有在深刻领会仲景学术的基础上，才能融会贯通，灵活运用，所谓师其法而不泥其方。方和谦精通伤寒，却不自诩为经方派。他主张经方和时方合用，用之得当，效如桴鼓；且经方有限，满足不了疾病谱的发展需要，要靠时方来补充。他对古方学以致用并有所创新，如《金匮要略》治疗“虚劳虚烦不得眠”用酸枣仁汤，方和谦又从“竹皮大丸”方中取竹茹、白薇二味药加入，对阴虚脏燥的失眠有良效。

他善用“和法”，强调正气为本、扶正以驱邪的治疗观，提出“和为扶正，解为散邪”的精辟见解，并独创“滋补汤”、“和肝汤”，在临床中为很多危重患者解除了病痛。

方和谦倡导中西医结合，优势互补。中医学术、西医学术都需要古为今用、精益求精，二者可以相互补充，但绝不是相互凑合。作为一名现代中医，可以利用现代医学诊查手段，配合四诊合参，有利于中医诊断；但不能唯检查论，丢弃辨证论治。中医和西医对疾病的认识、归类、诊断等各有自己的观点，不顾客观实际、生搬硬套的“对号入座”是对中西医学的亵渎，不但治不好病，还会贻误病情。

1956年夏季，一场突如其来的流行性乙脑肆虐北京，作为北京市卫生局中医科的一员，方和谦投入到乙脑的抢救治疗中。北京市卫生局采用1955年石家庄用“白虎汤”治乙脑的经验，竟然效果甚微，最后请来中国中医研究院的蒲辅周先生和岳中美先生指导会诊。蒲老认为，1955年为燥火当令，阳明内热，故用“白虎汤”有效；而1956年雨水多，湿气重，应用芳香化浊、透表散邪治疗。蒲辅周采用藿香正气散组方，使该病疗效达到90%以上，挽救了很多人的生命。

乙脑病的诊治，给方和谦上了终生受益的一课。他进一步体会到在学术上只有实事求是，不能脱离辨证论治，才能取得理想的效果。对风寒暑湿燥火六*治病的分证掌握上，要灵活运用，不可固执己见。为总结乙脑治疗经验，1957年，方和谦主编了《北京市流行性乙脑炎治疗纪实》手册，书中收集了200多个病案，由北京市卫生局印制200册，发至各医疗单位。当时，北京各医院的中医医生人手一册，产生了广泛的影响。之后他又主编了《燕山夜话》等书。

2003年3月非典暴发，方和谦认为中医药应有所发挥，4月份就向北京朝阳医院中医科及院党委请命。上级顾及其80高龄，未批准其去非典一线的请求。即使留在医院，在非典高峰期，方和谦仍坚持出门诊、查病房。他拟好预防处方发放到医院医务人员手中，说“没有什么好怕的”，让身边的医务人员深受教育和鼓舞。作为国家级老中医专家，方和谦积极向国家中医药管理局建方献策，并认为非典不同阶段有夹寒夹湿的区别，仍需辨证论治，为战胜非典立下了一份汗马功劳。 方和谦处方用药，药少力专，一服药通常几块钱；开汤药十分注重口感，尽量不用太苦或太难闻的药。病人称赞“方老药味少，味道不难喝，还解决问题”。

方和谦的医术在中医界有口皆碑。北京许多综合医院在危重病人治疗无效时，常请方和谦会诊，他独到的医术使许多疑难病患者起回生、转危为安。他擅长医治各种疑难杂症，60余载的行医生涯中，救治过的患者不计其数。

几年前，一位81岁的老人长期患糖尿病，出现严重的并发症糖尿病足，来到朝阳医院。老人左脚趾亚急性坏，脚趾呈黑紫色已1月有余，行动十分困难。西医认为只有截肢。老人和家属处在两难之中。后经人介绍，老人找到了方和谦求诊。方和谦仔细询问后，确认此病皆因元气不足、气阴两虚引起。遂投以自创的“滋补汤”以培补元气、扶正祛邪。两周后，患者用完方和谦的12服“滋补汤”后，四肢浮肿均有好转。6周后，患者组织坏疽痊愈。再来院就诊时，但见老人面色红润，活动自如，已可以缓慢行走。

方和谦的医术不仅在国内具有很高的声望，国外一些华人朋友也常常慕名而来。

2004年，他接诊了一位美籍华人姜先生。姜先生持续腹泻、腹痛、便血，在美国被诊断为“克隆氏病”。姜先生在美国就诊西医，治疗近两年均不见起色。美国医生表示无药可治，建议姜先生手术治疗。姜先生回国后在多家医院求助于中医，服用各类方剂1年多，但仍未痊愈。方和谦见其形体消瘦，问诊得知患者腹痛、腹胀、大便溏泻多年。病人的钡餐造影检查结果为：回肠节段性狭窄，假性憩室形成。方和谦确诊其证候为脾气亏虚，湿停气阻。随后，对症用药，采用参苓白术散组方健脾化湿，香连丸理气止痛，1周后姜先生再次来就诊时，病情明显好转。两年间，姜先生坚持打“飞的”往返于两国，每次回国前都随行带六七十服方和谦开的中药，最终疾病痊愈，令美国医生称奇不已。

方和谦常教导身边弟子，“患者是我们的衣食父母”，“医乃仁术也”。患者不论职位高低、贫富亲疏，都要一视同仁、高度负责。方和谦84岁时，仍每周出5～6天门诊，每次要接待30个病人左右，其精神令年轻人钦佩。

他处方用药，药少力专，绝无大处方，很少用犀角、羚羊角、麝香等贵重药，力求简、便、廉解决问题，一服药通常才几块钱，最多十几块钱；方和谦用药特别注意顾护脾胃，每每加生稻芽、焦神曲等“保胃气，存津液”；开汤药时十分注重口感，太苦或太难闻的药尽量不用。病人称赞“方老的药药味少，味道不难喝，还解决问题”，“坐在这儿病就好了一半”。

肝阳有温煦、升发、条畅的生理功能，“肝阳常有余”，但亦有不足之时。肝阳虚则会出现一系列相关症状，涉及多个脏腑组织，治疗当宜温补肝阳、酸敛肝阳、疏肝柔肝、散寒止痛之法。 关键词：肝阳；肝阳虚；肝阳常有余 中图分类号：R223.11 文献标识码：A 文章编号：1673-7717(2007)12-2585-02 “阴阳者，万物之纲纪，”万物皆分阴阳，阴阳是贯穿一切事物的两个方面。五脏六腑亦分阴阳，脏为阴，腑为阳，肝属阴，为阴中之阳。阴阳既是相互对立制约的又是相互转化互根互用的，还有消长平衡之特性，只有“阴平阳秘”，才能“精神乃治。有阴虚就有阳虚，但是就肝而言，长期以来，中医学一般不言肝阳虚，对肝虚之辨治多独重阴虚血亏而略于阳虚。甚至有学者提出“肝无阳虚证”之说。景岳指出“阳非有余”，“阴阳二气，最不宜偏，不偏则气和而生物，偏则气乖而杀物。《内经》云：“百病之生，皆有虚实”，肝自不能例外。肝阳虚是客观存在，不容忽视”。 1.肝阳有虚 金元时代滋阴降火派创始人朱丹溪提出了“气有余，便是火”的理论，他认为人体总是“阳常有余，阴常不足”。所以，后世亦有“肝阳常有余，阴常不足”之说”。肝为刚脏，其气急而动，易亢易逆，又被称为“将军之官”。肝主疏泄，性喜条达而恶抑郁，内寄相火，易动难静，主动主升。因此，肝之为病，易于阳亢，易于动风，呈现属热属实的病理。人体气机的升降出入运动，具体体现在脏腑经络的各种功能活动中。肝气对气机的影响主要表现为升举、疏通之作用。少阳肝脏应阳升之方，行春升之令，其气以升发为顺，主人体一身阳气之升腾。由于肝气主升发之特性，决定了肝之病变以升泄太过为多见，临床多表现肝阳上亢、肝气上逆的病理变化，故前人有“肝阳常有余”之说。但是“肝阳常有余”并不等于肝阳没有不足之时，肝阳虚是客观存在的。 历代中医文献对肝阳虚的记载如下。 1.1 从病因病机论《索问·上古天真论篇》云：“丈夫七八肝气衰，筋不能动。” 《灵枢·天年》亦云：“五十岁，肝气始衰肝叶始薄，胆汁始减，目始不明”。说明肝气的盛衰与人体生命活动的强弱有密切关系。《景岳全书》云：“怒本伤肝，而悲哀亦最伤肝阳”。 1.2从症状论《灵枢·本神论》曰：“肝气虚则恐，实则怒”明确指出了肝气虚可致情志异常。汉·华佗在《华氏中藏经·论肝脏虚实寒热逆顺之法第二十二》中说：“肝虚冷则胁下疼痛，目盲臂痛，发寒热如疟状，不欲食，妇人则月水不来而气急，其脉左关上沉而弱者是也。”严用和在《济生方》中说：“夫肝者足厥阴之经……虚则生寒，寒苦胁下坚胀，时作寒热，腹满不食，悒悒不乐，如人将捕，眼生黑花，视物不明，口苦头痛，关节不利，筋脉挛缩，爪甲干枯，喜怒悲恐，不得太息，诊其脉细而滑者，皆虚寒之候也”。《诸病源候论》指出：“肝气不足，则病目不明，两肋拘急，筋挛，不得太息，爪甲枯，面表善悲恐，如人将捕之。”明代张景岳在《求证录·真阴论》中论及肝阳虚之证：“或拘挛痛痹者，以本脏之阳虚，不能容筋也。”近代名医秦伯未在《谦斋医学讲稿》中说：“懈怠、忧郁、胆怯、头痛、麻木、四肢不温等，便是肝阳虚的证候。”《蒲辅周医疗经验》也明确指出：“肝阳虚则筋无力，恶风，善惊惕，囊冷，阴湿，饥不欲食。” 1.3从治疗论 《内经》有“肝苦急，急食甘以缓之”、“甘欲散，急食辛以散之，以辛补之，酸泻之”等记载。金元时期张元素所著《医学启源》云：“肝虚，以陈皮、生姜之类补之。”李时珍《本草纲目》指出：“肝不足补之……补气为天麻、柏子仁……”，孙一奎在《赤水玄珠》中云：“肝虚者恐惧如人将捕之之状，宜六味地黄丸加……”。清·王旭高有补肝阳之法，药用“肉桂、川椒、苁蓉”。现代名老中医蒲辅周先生主张：“肝炎阳虚亦可用附子汤、肾气丸”。 1.4从预后转归论 陈无择所著《三因极病证方论·五脏中寒证》日：“肝虚中寒，乃母子相因，弦多则吉，但紧不弦，舌卷囊缩，为不利，故使本部脉，紧如切绳。”此文从脉象来推测肝阳虚病症的预后转归。 2.肝阳的生理功能 肝主藏血和主疏泄。肝在体合筋，其华在爪；在窍为目；在志为怒；在液为泪；与胆互为表里关系。在医学领域中，将具有推动、温煦、兴奋等作用的物质和功能，统属于阳。阳气是机体脏腑功能的体现，也是脏腑功能活动的动力。因此肝阳是指肝脏所包含的具有推动、温煦、兴奋作用的一类物质，其生理功能可归纳为以下三点。 2.1温煦 肝为刚脏，内寄相火。相火是生命活动的原动力，人非此火不能有生。《素问·五常政大论篇》曰：“发生之际，是谓启陈，土疏泄，苍气达，阳和布化，阴气乃随，生气淳化，万物以荣。”元阳充达全身，外可温养皮毛，煦目明睛；内可鼓动十二经气血，使之敷布全身。肝阳虚则不能敷布气血元阳充养全身，外则目失温煦、皮毛失养；内则寒邪内生，全身机能衰退。临证可见视物昏花、目力减退、肌肤甲错，畏寒肢冷、减退、阳痿、不孕、脉沉细或兼迟等症状。 2.2升发 肝主升，主动，肝气通于春，主一身升发之气，能启迪诸脏之气，司升降出入活动，升发阳气以调畅气机。《张氏医通》云：“肝脏生发之气，生气旺则五脏环周，生气阻则五脏留着。”肝阳的升发功能辅助心主神明，协助肺降，资脾胃运化，助肾元气。肝之清阳内充，升发调畅，则“阳舒阴布，五化宜平”。肝气升发失常，一般表现为升发不及的肝气郁结与升发太过的肝气上逆的病理变化，并影响各脏腑的功能及精气血津液的运行输布。升发不及就会出现口苦、纳呆、抑郁寡欢、气短、倦怠、不耐劳作、内脏下垂、暖气脘痞、腹满便溏、腰膝酸软、脉无力而迟缓等症状；升发太过则会出现眩晕、痉挛、抽搐、急躁易怒、失眠头痛、目赤胁痛、吐血、衄血等症状。 2.3条畅 肝喜条达而恶抑郁，肝喜条达，是指肝木具有喜舒展宣畅的特性。《神农本草经疏·五脏苦欲补泻论》说：“扶苏条达，木之象也，升发开展，魂(肝)之用也。”肝五行属木，功善调畅气机、通利气血。正常的肝阳是使肝条畅的一种能力，保持柔和、舒畅、升发、条达，既不抑郁也不亢奋的冲和之象。肝阳虚则使肝之条畅无力，从而导致气机不畅，肝气郁遏。《类证治裁·肝气肝火肝风论治》说：“肝木性升散，不受遏郁，郁则经气逆，为嗳、为胀、为呕吐、为暴怒胁痛、为胸满不食、为飧泄、为疝，皆肝气横决也。” 3.肝阳虚的病因病机及临床表现 3.1病因病机 本虚标实，寒热互见是肝阳虚的基本病机特点。引起肝阳不足的原因甚多，综古今所述，引起肝阳虚的原因有以下几个方面：(1)年高体弱，肝阳渐衰。《素问·上古天真论篇》云：“丈夫七八肝气衰，筋不能动”；(2)人体正气虚弱，抗邪无力，寒邪直中。即《内经》所谓 ||| 摘要：肝阳有温煦、升发、条畅的生理功能，“肝阳常有余”，但亦有不足之时。肝阳虚则会出现一系列相关症状，涉及多个脏腑组织，治疗当宜温补肝阳、酸敛肝阳、疏肝柔肝、散寒止痛之法。 关键词：肝阳；肝阳虚；肝阳常有余 中图分类号：R223.11 文献标识码：A 文章编号：1673-7717(2007)12-2585-02 “阴阳者，万物之纲纪，”万物皆分阴阳，阴阳是贯穿一切事物的两个方面。五脏六腑亦分阴阳，脏为阴，腑为阳，肝属阴，为阴中之阳。阴阳既是相互对立制约的又是相互转化互根互用的，还有消长平衡之特性，只有“阴平阳秘”，才能“精神乃治。有阴虚就有阳虚，但是就肝而言，长期以来，中医学一般不言肝阳虚，对肝虚之辨治多独重阴虚血亏而略于阳虚。甚至有学者提出“肝无阳虚证”之说。景岳指出“阳非有余”，“阴阳二气，最不宜偏，不偏则气和而生物，偏则气乖而杀物。《内经》云：“百病之生，皆有虚实”，肝自不能例外。肝阳虚是客观存在，不容忽视”。 1.肝阳有虚 金元时代滋阴降火派创始人朱丹溪提出了“气有余，便是火”的理论，他认为人体总是“阳常有余，阴常不足”。所以，后世亦有“肝阳常有余，阴常不足”之说”。肝为刚脏，其气急而动，易亢易逆，又被称为“将军之官”。肝主疏泄，性喜条达而恶抑郁，内寄相火，易动难静，主动主升。因此，肝之为病，易于阳亢，易于动风，呈现属热属实的病理。人体气机的升降出入运动，具体体现在脏腑经络的各种功能活动中。肝气对气机的影响主要表现为升举、疏通之作用。少阳肝脏应阳升之方，行春升之令，其气以升发为顺，主人体一身阳气之升腾。由于肝气主升发之特性，决定了肝之病变以升泄太过为多见，临床多表现肝阳上亢、肝气上逆的病理变化，故前人有“肝阳常有余”之说。但是“肝阳常有余”并不等于肝阳没有不足之时，肝阳虚是客观存在的。 历代中医文献对肝阳虚的记载如下。 1.1 从病因病机论《索问·上古天真论篇》云：“丈夫七八肝气衰，筋不能动。” 《灵枢·天年》亦云：“五十岁，肝气始衰肝叶始薄，胆汁始减，目始不明”。说明肝气的盛衰与人体生命活动的强弱有密切关系。《景岳全书》云：“怒本伤肝，而悲哀亦最伤肝阳”。 1.2从症状论《灵枢·本神论》曰：“肝气虚则恐，实则怒”明确指出了肝气虚可致情志异常。汉·华佗在《华氏中藏经·论肝脏虚实寒热逆顺之法第二十二》中说：“肝虚冷则胁下疼痛，目盲臂痛，发寒热如疟状，不欲食，妇人则月水不来而气急，其脉左关上沉而弱者是也。”严用和在《济生方》中说：“夫肝者足厥阴之经……虚则生寒，寒苦胁下坚胀，时作寒热，腹满不食，悒悒不乐，如人将捕，眼生黑花，视物不明，口苦头痛，关节不利，筋脉挛缩，爪甲干枯，喜怒悲恐，不得太息，诊其脉细而滑者，皆虚寒之候也”。《诸病源候论》指出：“肝气不足，则病目不明，两肋拘急，筋挛，不得太息，爪甲枯，面表善悲恐，如人将捕之。”明代张景岳在《求证录·真阴论》中论及肝阳虚之证：“或拘挛痛痹者，以本脏之阳虚，不能容筋也。”近代名医秦伯未在《谦斋医学讲稿》中说：“懈怠、忧郁、胆怯、头痛、麻木、四肢不温等，便是肝阳虚的证候。”《蒲辅周医疗经验》也明确指出：“肝阳虚则筋无力，恶风，善惊惕，囊冷，阴湿，饥不欲食。” 1.3从治疗论 《内经》有“肝苦急，急食甘以缓之”、“甘欲散，急食辛以散之，以辛补之，酸泻之”等记载。金元时期张元素所著《医学启源》云：“肝虚，以陈皮、生姜之类补之。”李时珍《本草纲目》指出：“肝不足补之……补气为天麻、柏子仁……”，孙一奎在《赤水玄珠》中云：“肝虚者恐惧如人将捕之之状，宜六味地黄丸加……”。清·王旭高有补肝阳之法，药用“肉桂、川椒、苁蓉”。现代名老中医蒲辅周先生主张：“肝炎阳虚亦可用附子汤、肾气丸”。 1.4从预后转归论 陈无择所著《三因极病证方论·五脏中寒证》日：“肝虚中寒，乃母子相因，弦多则吉，但紧不弦，舌卷囊缩，为不利，故使本部脉，紧如切绳。”此文从脉象来推测肝阳虚病症的预后转归。 2.肝阳的生理功能 肝主藏血和主疏泄。肝在体合筋，其华在爪；在窍为目；在志为怒；在液为泪；与胆互为表里关系。在医学领域中，将具有推动、温煦、兴奋等作用的物质和功能，统属于阳。阳气是机体脏腑功能的体现，也是脏腑功能活动的动力。因此肝阳是指肝脏所包含的具有推动、温煦、兴奋作用的一类物质，其生理功能可归纳为以下三点。 2.1温煦 肝为刚脏，内寄相火。相火是生命活动的原动力，人非此火不能有生。《素问·五常政大论篇》曰：“发生之际，是谓启陈，土疏泄，苍气达，阳和布化，阴气乃随，生气淳化，万物以荣。”元阳充达全身，外可温养皮毛，煦目明睛；内可鼓动十二经气血，使之敷布全身。肝阳虚则不能敷布气血元阳充养全身，外则目失温煦、皮毛失养；内则寒邪内生，全身机能衰退。临证可见视物昏花、目力减退、肌肤甲错，畏寒肢冷、减退、阳痿、不孕、脉沉细或兼迟等症状。 2.2升发 肝主升，主动，肝气通于春，主一身升发之气，能启迪诸脏之气，司升降出入活动，升发阳气以调畅气机。《张氏医通》云：“肝脏生发之气，生气旺则五脏环周，生气阻则五脏留着。”肝阳的升发功能辅助心主神明，协助肺降，资脾胃运化，助肾元气。肝之清阳内充，升发调畅，则“阳舒阴布，五化宜平”。肝气升发失常，一般表现为升发不及的肝气郁结与升发太过的肝气上逆的病理变化，并影响各脏腑的功能及精气血津液的运行输布。升发不及就会出现口苦、纳呆、抑郁寡欢、气短、倦怠、不耐劳作、内脏下垂、暖气脘痞、腹满便溏、腰膝酸软、脉无力而迟缓等症状；升发太过则会出现眩晕、痉挛、抽搐、急躁易怒、失眠头痛、目赤胁痛、吐血、衄血等症状。 2.3条畅 肝喜条达而恶抑郁，肝喜条达，是指肝木具有喜舒展宣畅的特性。《神农本草经疏·五脏苦欲补泻论》说：“扶苏条达，木之象也，升发开展，魂(肝)之用也。”肝五行属木，功善调畅气机、通利气血。正常的肝阳是使肝条畅的一种能力，保持柔和、舒畅、升发、条达，既不抑郁也不亢奋的冲和之象。肝阳虚则使肝之条畅无力，从而导致气机不畅，肝气郁遏。《类证治裁·肝气肝火肝风论治》说：“肝木性升散，不受遏郁，郁则经气逆，为嗳、为胀、为呕吐、为暴怒胁痛、为胸满不食、为飧泄、为疝，皆肝气横决也。” 3.肝阳虚的病因病机及临床表现 3.1病因病机 本虚标实，寒热互见是肝阳虚的基本病机特点。引起肝阳不足的原因甚多，综古今所述，引起肝阳虚的原因有以下几个方面：(1)年高体弱，肝阳渐衰。《素问·上古天真论篇》云：“丈夫七八肝气衰，筋不能动”；(2)人体正气虚弱，抗邪无力，寒邪直中。即《内经》所谓 |||“正气存内，邪不可干”，“邪之所凑，其气必虚”是也；(3)七情太过，伤及肝阳。七情情志活动分属五脏。但与肝的关系最为密切，七情太过则肝之疏泄失调，肝阳受损；(4)它脏累及。肾阳为阳气之本，肾阳不足导致肝阳虚损，而且肾与肝为母子相生关系，母病及子；(5)攻伐太过，肝阳受损。久服苦寒清热解毒利湿之品，损伤脾肾之阳，湿从寒化，而成寒湿，以致寒湿凝滞于肝脏，阳虚不运，不能自行化解，出现肝阳虚的证候。 3.2临床表现 肝阳虚的临床表现较为复杂，涉及多个脏腑组织，而且多兼有虚寒之象。头为诸阳之会，肝开窍于目，耳得于肝之清阳上煦，肝阳虚不能上荣清窍则可致头昏目眩、视物模糊、耳鸣耳聋等；肝居胁下，肝经走于少腹，肝阳不足，温煦不力则可致胁痛、腹痛等；冲任二脉失于肝阳之温煦，则可致月经不调、不孕、痛经等；肝经循阴器，肝阳不足，下元不温则可致疝气、阳痿等；脾之运化亦赖于肝阳之温煦，肝气之调畅，肝阳不足，则脾土受累，而致胃脘痛、呕吐、泄泻、纳差，甚则可致贫血、水肿等。 4.肝阳虚证的治疗 对阳虚证的治疗立法，《内经》中早有论述：“形不足者温之以气”、“寒者热之”、“劳着温之”、“损者温之”，但这只是通言阳虚证的治疗，非独对肝阳虚而言。杨耀学等在《素问·藏气法时论篇》“肝苦急，急食甘以缓之”、“甘欲散，急食辛以散之，以辛补之，酸泻之”的五味基础上，支持“以辛补之”是补其肝用，“以酸泻之”是补其肝体的观点。综观肝阳虚之病因病机和临床表现，其治疗则宜：温补肝阳、酸敛肝阳、疏肝柔肝、散寒止痛。涉及治疗肝阳虚的方药，计有《伤寒论》吴茱萸汤、当归四逆汤、桂枝汤、乌梅汤、附子汤乌头煎、黄芪建中汤、《外台秘要》调肝散、《圣惠方》补肝薯蓣散、补肝细辛散、防风散、白茯苓散、槟榔散、酸枣仁散、《圣济总录》荜菝丸、《血证论》桂甘龙牡汤、《景岳全书》暖肝煎、《薛氏医案》补肝散、《医学衷中参西录》升阳舒肝汤、蒲辅周《经验方》温阳补肝汤等。 5.结语 肝阳虚在临床上是客观存在的，近年来，对肝阳虚证的研究日趋活跃，肝阳虚已成为肝系学说研究的一个重要组成部分。我们要重视对肝阳虚生理功能和病证特点的研究，提高肝病及其相关病证的防治水平，从肝阳虚来切入是以后治疗相关疑难杂证的一个思路。 肝阳常有余 亦有不足